Estimación de la Tendencia en la Mortalidad Materna en México (2008-2020) por Entidad Federativa mediante técnica Bootstrap
Se agradece el apoyo de la Mtra. Lorena López Lozada,
académica de la Universidad Veracruzana por brindar conocimiento y material
bibliográfico para el oportuno desarrollo de este proyecto. Tambien se destaca el agradecimiento al portal de datos abiertos del Gobierno de México y a la Secretaria de Salud de la Republica Mexicana.
Resumen
La mortalidad a causa del proceso gestacional-obstétrico en
mujeres de entre 15-49 años es un problema de atención a la salud de interés
mundial es tanta la importancia que la ONU estableció la reducción de la
mortalidad como tercer objetivo en la agenda de desarrollo sostenible. En
México se estima que los registros de mortalidad materna están subestimados
entre 30% y 40% dependiendo de la entidad federativa por mala
práctica del personal que registra las causas de defunción.
Objetivos: Estimar el incremento de la mortalidad materna por entidad federativa en
México entre el periodo de los años 2008-2020.
Materiales y
métodos: Se extrajeron de bases de datos
oficiales de la Secretaria de Salud del portal de datos abiertos de México los
registros de nacimientos en el periodo 2008-2020. A su vez se
seleccionaron los casos de mortalidad materna por entidad federativa en el
periodo 2008-2020. Después se obtuvieron los porcentajes de muertes
maternas por entidad federativa para el periodo 2008-2020. Se utilizo una
técnica Bootstrap para la estimación de los intervalos de confianza al 95% por el
método de los percentiles para identificar la tendencia de las muertes maternas
en México por entidad federativa utilizándose 10,000 re-muestreos.
Resultados: Los estados que presentaron un incremento sobresaliente en la
mortalidad materna en el periodo 2008-2020 en México fueron las entidades de
Aguascalientes (4.99-7.64; IC 95%), Campeche (3.97-6.62; IC 95%),
Oaxaca (3.98-5.96; IC 95%), Nuevo León (3.63-5.55; IC 95%). Las
entidades federativas que mantuvieron una tasa de mortalidad materna sin
cambios en el periodo 2008-2020 fueron: Chihuahua ([-0.745]-1.197; IC
95%), Veracruz (0.775-0.932; IC 95%) y Nayarit ([-1.225]-1.378; IC
95%). Por otro lado los estados que presentaron una disminución en la
mortalidad materna fueron Baja California ([-3.053]- [-1.24]; IC 95%),
Tlaxcala ([-2.249]-[-0.425] ; IC 95%), Michoacán ([-2.2490]-[-0.425]
; IC 95%).
Conclusiones: Los intervalos de confianza para la estimación del incremento en el periodo 2008-2020 de la mortalidad materna por entidad federativa son útiles para solucionar el problema de subestimación de la mortalidad materna en México. Lo anterior es necesario ya que con las estimaciones obtenidas del incremento de la mortalidad materna por entidad federativa es posible implementar estrategias para reducir la mortalidad materna a nivel estatal. A si también establecer estrategias oportunas dirigidas a los estados con un alto incremento de la mortalidad materna en el país mexicano.
Palabras clave: Mortalidad materna, Bootstrap, estimación de la mortalidad materna, intervalos de confianza, entidades federativas en México, periodo 2008-2020.
Abstract
Mortality
due to the gestational-obstetric process in women between 15-49 years of age is
a health care problem of global interest, it is so important that the UN
established the reduction of mortality as the third objective in the
sustainable development agenda . In Mexico, it is estimated that maternal
mortality registries are underestimated by between 30% and 40% depending on the
state due to the malpractice of the personnel who register the causes of death.
Objectives: To estimate the increase in maternal mortality by federal entity in Mexico between the period 2008-2020.
Materials and methods: Birth records in the 2008-2020 period were extracted from official databases of the Secretary of Health of the open data portal of Mexico. In turn, maternal mortality cases were selected by state in the 2008-2020 period. Afterwards, the percentages of maternal deaths by state for the 2008-2020 period were obtained. A Bootstrap technique was used to estimate the 95% confidence intervals and the percentile method to identify the trend of maternal deaths in Mexico by state, using 10,000 re-samples.
Results: The states that presented an outstanding increase in maternal mortality in the 2008-2020 period in Mexico were the entities of Aguascalientes (4.99-7.64; 95% CI), Campeche (3.97-6.62; 95% CI), Oaxaca (3.98 -5.96; 95% CI), Nuevo León (3.63-5.55; 95% CI). The states that maintained a maternal mortality rate unchanged in the 2008-2020 period were: Chihuahua ([-0.745] -1.197; 95% CI), Veracruz (0.775-0.932; 95% CI) and Nayarit ([-1.225 ] -1,378; 95% CI). On the other hand, the states that presented a decrease in maternal mortality were Baja California ([-3.053] - [-1.24]; 95% CI), Tlaxcala ([-2.249] - [- 0.425]; 95% CI), Michoacán ([-2.2490] - [- 0.425]; 95% CI).
Conclusions: The confidence intervals for estimating the increase in maternal mortality in the 2008-2020 period by state are useful to solve the problem of underestimation of maternal mortality in Mexico. This is necessary since with the estimates obtained of the increase in maternal mortality by state, it is possible to implement strategies to reduce maternal mortality at the state level. Also to identify the states with a high increase in maternal mortality and establish timely strategies aimed at the states with a high increase in maternal mortality in the Mexican country.
Keywords: Maternal mortality, Bootstrap, estimation of maternal mortality, confidence intervals, states in Mexico, period 2008-2020 .
Actualmente
la mortalidad materna es la principal causa de muerte en mujeres de entre 15 y
49 años, así también mejorar la salud materna es uno de los 8 objetivos de
desarrollo del milenio. A su vez como menciona Elu, (2003):
“Las
muertes maternas constituyen un grave problema de salud pública que puede
evitarse. Se calcula que ocurren alrededor de 600 mil anualmente en el mundo,
en su gran mayoría en los países "en desarrollo", donde el riesgo de
las mujeres a morir por causas maternas es de una en 48, frente a una en 1,800
en los desarrollados. Las inmensas variaciones en las tasas de mortalidad
materna (TMM) entre los países, e incluso a su interior, muestran su intrínseca
vinculación con la pobreza. Pobreza que priva a grandes sectores de población
del acceso a los mínimos satisfactores que todo ser humano necesita para
sobrevivir y desarrollar sus capacidades.” (p.1).
Es así como la mortalidad materna es un problema de salud publico múltiple que implica una adecuada identificación y registro de las causas de mortalidad de cada uno de los fallecimientos. Lo anterior es necesario para una adecuada planeación y estrategia para la mitigación de las defunciones maternas.
La OMS (1992)
definió a la mortalidad materna como "la muerte de una mujer mientras está
embarazada o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo,
independientemente de la duración y lugar de este, producida por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales. A su vez en México el instituto de salud pública
ubico la reducción de la mortalidad materna como de alta prioridad, así también
a nivel institucional el IMSS ha implementado estrategias de mejora en la
atención obstétrica y uso oportuno de los servicios médicos para la reducción
en la mortalidad materna desde el año 2001.
Por otro lado, la importancia de la adecuada
clasificación y cuantificación de la mortalidad materna es indispensable para
una adecuada implementación de estrategias de mitigación de la mortalidad
materna. Sin embargo, la cuantificación de este fenómeno demográfico ha tenido
subestimaciones debido a factores que se mencionan en del Carmen (2004):
•El llenado
incorrecto de los certificados de defunción
•Diagnósticos
incompletos, abreviaturas y preguntas dejadas en blanco.
•Codificación incorrecta de los certificados de la X
Clasificación Internacional de Enfermedades. (p.45).
Es de esta forma que la falta de registro adecuados
impide la efectiva implementación de estrategias de mitigación de la mortalidad
materna. De acuerdo con Lozano (2002) en México prevalece un subregistro de la
mortalidad materna de entre 30% y 40 % dependiendo de la entidad federativa. (p.
4).
Así también se han implementado jornadas para la
reclasificación de muertes maternas en México a nivel nacional para el año 2011
con la investigación de Torres (2014) en donde se logró reclasificar más de 100
muertes maternas que no habían sido registradas ni codificadas inicialmente
como maternas, así como también reclasificar 297 defunciones de la base
preliminar del INEGI como muertes maternas.
Por otro lado, la investigación de Hogan (2016) con un
estudio transversal repetido del periodo 2006-2013 de los registros clínicos de
defunciones en México se obtuvo un total de 9043 muertes maternas que fueron
sometidas al proceso de revisión. Se registro un aumento del 13% (de 7829 a
9043) en general. Se identificaron muertes maternas y un aumento de tres veces
en la proporción de muertes maternas clasificadas como muertes maternas tardías
(del 2,1% al 6,9%). Así también las muertes maternas indirectas se concentraron
en mujeres que residían en municipios con altos niveles de marginación, por
otro lado, las muertes maternas directas residían en municipios con niveles
bajos de marginación.
Objetivos
Estimar el incremento de la mortalidad materna por
entidad federativa en México entre el periodo de los años 2008-2020.
Objetivos Específicos
- Identificar el comportamiento anual en el periodo 2008-2020 de la mortalidad materna por entidad federativa en México.
- Obtener intervalos de comportamiento de mortalidad materna por entidad federativa.
Materiales y métodos
Se obtuvieron los registros de la página de datos abiertos sobre nacimientos de
http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/basesdedatos/da_nacimientos_gobmx.html
Se utilizo el registro de nacimientos en México
2008-2019 de la página de datos abiertos de México y se seleccionaron los registros
para las muertes maternas por estado de la república. A su vez se utilizo un
cero para los años en que los estados no publicaron sus registros de muertes
maternas. Se unió la base de datos para los 11 años de registro de muertes
maternas por entidad federativa y se obtuvieron un total de 4011 registros.
Variables
Tipo de Investigación
Observacional: los datos fueron
recopilados por la secretaria de salud de la República Mexicana y no hubo
intervención por parte de investigador.
Retrospectiva: los datos fueron
recopilados por los hospitales y clínicas de servicios de salud en cada entidad
federativa y fueron recogidos sin la intervención del investigador.
Longitudinal: los datos fueron
registrados anualmente durante el periodo 2008-2020 por entidad federativa de
la República Mexicana.
Analítico: se busca un estimador del
incremento de la mortalidad materna para cada entidad federativa por medio de
técnica bootstrap.
Nivel de Investigación
Descriptivo: se pretende describir el
comportamiento de la mortalidad materna en México para cada entidad federativa
en el periodo de los años 2008-2020.
Predictivo: se pretende calcular un
estimador del incremento de la mortalidad materna en por entidad federativa en
México.
Diseño de Investigación
Comunitario-exploratorio: la unidad de
estudio es todas las mujeres que tuvieron condición de embarazo en México y se registro su defunción debido al proceso gestacional-obstétrico en una
institución de atención a la salud en México. Así también se pretende
identificar una tendencia o patrón en la mortalidad materna en el periodo
2008-2020 para cada estado de la republica mexicana.
Epidemiológico-descriptivo: se estudia
la incidencia de la mortalidad por causas del proceso gestacional-obstétrico en
el periodo 2008-2020.
Análisis estadístico
Se
obtuvieron los porcentajes de muertes maternas por entidad federativa para el
periodo 2008-2020. Se utilizo una técnica Bootstrap para la estimación de los
intervalos de confianza para identificar el comportamiento de las muertes
maternas en México por entidad federativa utilizándose 10,000 re muestreos.
Bootstrap
Sea 
El sesgo de 
Dado que la estimación de
Siendo 
El error cuadrático
medio MSE de
De la misma forma
cuando se estima MSE el valor de
Mientras B sea grande el error de la
aproximación es muy pequeño.
Intervalos Bootstrap
Sea
La fracción estimada de bootstrap que
satisfacen a
Es así como
Ocurrirá en una fracción de
es decir:
siendo un intervalo de confianza para
El ordenamiento y análisis de los datos se
realizó utilizando el software R versión 1.4.1717.
Resultados
Intervalos de Confianza Bootstrap por Entidad Federativa
Distribución de los resultados Bootstrap para el incremento de la mortalidad materna por entidad federativa
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Código en R-Studio de este proyecto se encuentra publicado en Rpubs.
Anexos
library(ggplot2)
library(tidyverse)
library(rsample)
data<-read.csv(header=TRUE,file.choose())
bootstraps(data, times = 1e3)
set.seed(123)
intervalo_mortalidad_materna <- reg_intervals(Anio ~
,data = data,
type = "percentile",
keep_reps = TRUE
)
intervalo_mortalidad_materna%>%
#filter(term %in% c("AGUASCALIENTESTRUE","BAJA_CALIFORNIATRUE","BAJA_CALIFORNIA_SURTRUE",
# "CAMPECHETRUE","CHIAPASTRUE","CHIHUAHUATRUE","COAHUILATRUE","COLIMATRUE","DFTRUE"
#))%>%
mutate(
term = str_remove(term, "TRUE"),
term = fct_reorder(term, .estimate)
) %>%
ggplot(aes(.estimate, term)) +
geom_vline(xintercept = 0, size = 1.5, lty = 2, color = "gray80") +
geom_errorbarh(aes(xmin = .lower, xmax = .upper),
size = 1.5, alpha = 0.5, color = "midnightblue"
) +
geom_point(size = 3, color = "midnightblue") +
labs(title="Intervalos de Confianza Bootstrap para Mortalidad Materna en Mexico",
subtitle="Alpha=0.05\nPeriodo 2008-2020 ",
caption="Fuente: Elaboración propia.\nDatos recuperados de: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/basesdedatos/da_nacimientos_gobmx.html",
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term = str_remove(term, "TRUE"),
term = fct_reorder(term, .estimate)
) %>%
unnest(.replicates) %>%
ggplot(aes(estimate, fill = term)) +
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geom_histogram(alpha = 0.8, show.legend = FALSE) +
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